보험금청구 의료자문 결과(2020년)-보험금부지급 4,873건

 

6236만8432건 청구건 중 6만1535건 의료자문, 부지급 4,873건

 

 

 

보험사들이 2020년 한해동안 의료자문을 통해 보험금을 부지급 비율이 8%에 이른것으로 나타났다. 보험사들은 보험 청구 1,000건 중 1건 수준으로 자문을 받은 만큼 과다 청구에 대한 최소한의 장치라는 주장이다. 그러나 보험사들이 보험금 지급을 하지 않기 위해 의료자문 제도를 악용한다는 주장 또한 쉽게 가라앉지 않고 있다.

 

 

보험업계에 따르면 생명보험사와 손해보험사들이 지난해 총 6236만8432건의 보험금 청구건 중 6만1535건의 의료자문을 실시했다. 보험금 청구 대비 의료자문율은 0.1%도 안되는 수준이다. 의료자문을 통해 보험금을 부지급한 건수는 4873건(7.9%), 일부 지급한 건수는 1만7682건(28.7%)으로 집계되었다.

 

이중 생명보험사의 부지급률이 높았다. 생보사들은 총 1만9573건의 의료자문을 통해 3,755건에 대해 보험금을 주지 않았다. 의료자문을 통한 부지급률이 20%에 육박하는 수준이다. 손해보험사들은 4만1962건 가운데 1,118건(2.6%)에 대해 보험금 지급을 거절했다.

 

 

 

https://view.asiae.co.kr/article/2021042111005652642

 

 

보험사는 보험금 지급 여부를 결정할 때 의학적 판단이 필요한 경우에 의료기관으로부터 자문을 받고 있다. 의료자문을 받는 것은 좋은데, 보험금을 지급하지 않기 위한 수단으로 악용한다는 인식이 생기고 있다는 것이 문제다. 의료기관 자문의는 보험사의 의뢰를 받으며 보험사의 자문료를 지급받기 때문에 그 의견의 객관성·공정성이 담보되기 어렵다는 것이다.

 

한국소비자원은 최근 암보험과 관련해 대장암과 갑상선암 관련 피해구제 신청이 가장 많다면서 보험사의 자체적인 의료자문이 주된 원인이라고 지목했다. 하지만 보험업계는 보험금 허위 청구 및 과잉입원·진단 등을 활용한 보험사기 방지를 위한 역할이라고 주장한다. 또한 보험금 지급 심사를 결정하는데 전문가의 도움을 받을 권리가 있다는 입장이다.

 

 

 

 

http://consumer.fss.or.kr/fss/consumer/flguide/bbs/list.jsp?bbsid=1207386322232&url=/fss/cm/1207386322232

유용한정보 목록 ｜ 금융소비자보호처 홈페이지

 

의료자문이 보험금 지급 거절 수단으로 악용된다는 지적이 계속되고, 의료자문 관련 규제가 강화되고 있다. 의료자문의 객관성･공정성을 확보하고 의료자문에 관한 소비자의 알 권리를 제고하는 것은 바람직한 방향이며 장기적으로는 감독당국을 통한 의료자문 절차나 보상자문기구 제도를 마련하는 방안도 고려할 필요가 있겠다. 그러나 한편으로는 의료자문의 역할과 순기능을 인정하는 것도 필요하나.

특히 과잉진료 등으로 인한 보험사기가 증가하는 상황에서 의료자문은 보험사기로 인한 보험금 누수 및 보험료 인상을 방지하기 위해 필수적인 절차임다. 결국 의료자문 관련 규제를 강화함에 있어서는, 의료자문의 공정성과 신뢰도를 높이고 소비자의 알 권리를 보장하는 것과 함께, 정상적인 의료자문과 보험금 심사 활동이 저해되지 않도록 균형 있는 시각에서 접근하는 것이 필요할 것이다.

-보험연구원