백내장 수술 보험사기 특별 신고 기간(4월18일~5월31일), 접수방법은??

 

 실손보험 손해율이 올라가면서 손실을 크게 일으키고 있는 일부 치료 종목에 대해서 심사를 까다롭게 하고 보험사기 의심에 대한 포상금 제도까지 등장했다. 이번에는 일부 안과 병·의원이 환자를 부추겨 백내장 수술을 유도하고 실손보험금을 청구하는 행태를 근절하기 위해 금융당국과 보험협회가 최대 3000만원의 신고 포상금을 공표했다.

 

금융감독원과 생명·손해보험협회는 백내장 수술 보험사기 특별 신고 기간(4월18일~5월31일)에 접수된 안과 병·의원 제보 건에 대해 포상금을 확대 지급하는 방안을 제시했다. 보험사기를 신고하는 사람에게 현재 ‘보험범죄신고 포상금 제도’에 따라 지급하는 포상금과는 별개로, 특별 포상금을 주겠다는 내용이 담겨있다.

 

 

 

 

 

​

금감원과 생명·손해보험협회는 “특별 신고 기간 내에 제보가 접수된 안과 병·의원에 대해 수사가 진행되고, 신고자가 구체적 물증(사진·동영상·서류 등)을 제시하거나 참고인 진술을 하는 등 수사기관에 적극적으로 협조한 게 인정될 시에 신고자 구분에 따라 100만원에서 최대 3000만원의 정액 포상금을 지급하겠다”고 말했다.

 

신고자가 환자이면 포상금이 100만원, 브로커이면 1000만원, 병원 관계자이면 3000만원이다.

 

<문제 안과병원 신고포상금 지급(안)>

제보자 구분	①경찰 수사진행 시(한시적 확대 지급)		②검찰 송치 시 (적발금액 비율)
	정액 포상금	지급 조건
병원관계자	3,000만원	ㆍ수사기관 확정·진행된 사건 ㆍ구제적 증거 수사기관 제공 ㆍ수사기관 참고인 진술 등	포상금 기준에 따라 적발금액 구간별 포상금액 지급 (단, 관련업계 종사자 인센티브 미지급)
브로커(설계사 등)	1,000만원
안과병원 이용 환자	100만원

 

신고자가 제보한 건이 보험사기방지특별법상 보험사기로 검찰에 송치, 기소될 경우에는 현재 운영 중인 ‘보험범죄 포상금 운영기준’에 따라 포상금을 추가로 받을 수 있다.

 

 

□ (포상금 지급제한) 특별 신고기간 내에 제보된 건의 포상 제한 기준

<포상의 제한 기준> - 보험업 종사자(협회 및 보험회사 임직원)가 직무상 취득한 사안을 신고한 경우 - 신고인의 신원이 불분명하거나 신원확인을 거부한 경우 - 신고사항이 이미 신고·조사 수사 중이거나 旣 조치된 경우 - 포상수혜를 목적으로 사전 공모하는 등 부정·부당하게 신고한 경우 등

 

 

□ (신고처) 금융감독원 및 보험회사(생·손보사)

<신고 방법> - (전화) 금감원 콜센터(국번없이 1332 → 4번(금융범죄 및 비리)→ 4번(보험사기)) 및 보험사 대표번호 - (인터넷) 금감원 홈페이지(www.fss.or.kr → 우측의 '보험사기신고') 및 각 보험사 홈페이지 ‘보험범죄신고센터’ - (우편) 금감원 보험사기대응단(서울 영등포구 여의대로 38) 및 각 보험사(본원) SIU담당 부서

 

​

 당국과 협회가 수천만원대 포상금을 내건 것은 일부 안과 병·의원의 백내장 수술 보험금 청구 정도가 지나치다는 판단 때문이다. 협회에 따르면 최근 일부 병·의원들은 브로커 조직을 앞세워 ‘백내장 수술의 실손보험금 지급이 까다로워진다’고 환자를 부추기는 ‘절판 마케팅’을 벌이고 있다는 주장이다. 이들은 숙박·교통 등 편의를 제공하며 실손보험에 가입한 환자를 유인하고, 시력 교정용 다초점 렌즈비를 비싸게 받는 수법으로 폭리를 취하는 것으로 금융당국은 추정하고 있다. 시력 교정용 다초점 렌즈는 건강보험이 적용되지 않아, 거의 전액이 실손보험에 전가된다.

 

 

<최근 백내장 관련 실손보험금 지급 현황>

구분	‘21년 월평균	⇒	‘22.1월	‘22.2월
생보(주요 3개사)	112억원		149억원(33.0%↑)	180억원(60.7%↑)
손보(10개사)	792억원		1,022억원(29.0%↑)	1,089억원(37.5%↑)

 

 

삼성·교보·한화생명 등 생명보험 3개사의 백내장 수술 관련 실손보험금은 2021년 월평균 112억원에서 올해 1월 149억원, 2월 180억원으로 각각 33%, 60.7% 증가했다. 손해보험 10개사도 2021년 월평균 792억원이던 백내장 관련 실손보험금이 올해 1월 1022억원, 2월 1089억원으로 각각 29%, 37.5% 늘었다.

 

<생보 주요3사의 상위 50개 안과병원 실손보험금 지급 현황>

구분	‘21년 월평균	‘22년 1월	상승률
생보(주요 3사) 전체	112억원	149억원	33.0%
상위 50개 병원	52.8억원(47.1%)	86.8억원*(58.2%) * 3개월(1∼3월) 평균 금액	64.4%

 

 

실손보험금 지급 규모 순으로 상위 50개 병·의원은 서울 강남에 밀집돼 있다. 이들 병원의 비급여 다초점렌즈 양안 수술 비용은 1400만원으로, 다른 병·의원 수술비(600만원) 대비 2배 이상이다.